Kembali ke Dashboard
Minhajus Sunnah
Form Pengajuan Bantuan Lembaga
Silakan lengkapi data profil lembaga. Field dengan tanda
(Opsional)
boleh dikosongkan.
Persetujuan & Komitmen
Kami akan menyalurkan bantuan tersebut kepada lembaga yang sudah kami ajukan.
Kami tidak akan mengizinkan penerima untuk menjual bantuan ini ataupun memberikannya kepada orang lain tanpa seizin Yayasan.
Kami akan memastikan semua proyek yang memerlukan instalasi, akan terpasang dengan baik dan benar.
Profil Lembaga
Nama Lembaga
Alamat Lengkap
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
-- Pilih Provinsi --
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Kepulauan Riau
Jambi
Bengkulu
Sumatera Selatan
Kepulauan Bangka Belitung
Lampung
Banten
Jawa Barat
DKI Jakarta
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Utara
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Gorontalo
Sulawesi Utara
Sulawesi Barat
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Maluku Utara
Maluku
Papua Barat
Papua
Data PIC & Perwakilan
Nama Penanggung Jawab Lapangan
No. Telp Lapangan
(Opsional)
Nama & Telp Perwakilan Lembaga (Wajib)
Jabatan Perwakilan
Daftar Kebutuhan Bantuan
Bantuan Prioritas 1 (Wajib)
-- Pilih Jenis Bantuan --
Jumlah / Qty 1
Bantuan Ke-2
(Opsional)
-- Pilih Jenis Bantuan --
Jumlah / Qty 2
(Opsional)
Bantuan Ke-3
(Opsional)
-- Pilih Jenis Bantuan --
Jumlah / Qty 3
(Opsional)
Jumlah Keseluruhan Anggota/Pemanfaat
Alasan/Penjelasan Mengajukan Bantuan
Lampiran Dokumentasi
Foto Bangunan
Foto Kegiatan 1
Foto Kegiatan 2 / Lokasi Tandon
Simpan ke Antrean Sistem